Savuttoman tupakan käyttö on yleistynyt Suomessa kymmenen viime vuoden aikana nuuskankäytön suosion lisääntyessä nuorten keskuudessa. Nuuskankäytön vaikutukset terveyteen näkyvät eniten paikallisesti suussa, missä nuuska aiheuttaa mm. ienvaurioita ja limakalvon vaaleita sarveistumismuutoksia. Nuuskan sisältämät karsinogeeniset aineet, kuten tupakan spesifiset nitrosamiinit, ovat aiheuttaneet huolta sen syöpävaarallisuudesta. Uusimpien epidemiologisten tutkimusten valossa pohjoismaiseen nuuskaan liittyvä suusyöpäriski on pieni. Nuuskan sisältämä nikotiini ja muut haitalliset aineet vaikuttavat myös koko elimistöön niiden imeytyessä suun limakalvolta ja maha-suoli-kanavan alueelta. Nuuskan haittavaikutusten toteamisessa ja sen käyttöä ehkäisevässä työssä on suun terveydenhuollolla tärkeä osuus, varsinkin kun nuuskankäytön haittavaikutukset korostuvat suun alueella.

Nuuskankäytön yleisyys
Ajankohtaisia tutkimuksia, jotka kuvastaisivat
nuuskatavan yleisyyttä koko väestöpohjaa katta-
vassa otoksessa, ei Suomessa ole tehty. Tiedetään, että nuuskankäyttö oli aiemmin yleistä maaseudulla vanhempien miesten keskuudessa, ja nykyisin se on muuttunut nimenomaan nuorten miesten tavaksi (66).
Koko maan kattavassa nuorten terveystapatutkimuksessa on todettu, että nuuskaa kokeilleiden ja nuuskaa käyttävien osuus 14—18-vuotiaista on tasaisesti lisääntynyt vuodesta 1993 (74). Vuonna 1999 18-vuotiaista pojista 45 % oli kokeillut nuuskaa. Nuuskaa päivittäin tai silloin tällöin käyttävien prosenttiosuus samana vuonna oli 18-vuotiailla pojilla 11 % ja 16-vuotiailla pojilla jopa 12 % (kuva 1)(74). Tytöistä alle 1 % käyttää nuuskaa (64). Turussa tehdyssä kyselytutkimuksessa vuonna 1995 todettiin jopa 19 %:n lukiolaispojista käyttävän nuuskaa (63). Heistä lähes puolet käytti nuuskaa päivittäin (64). Nuuskankäyttäjien suuri osuus Turussa tehdyssä tutkimuksessa voi selittyä käytön yleisyyden suurilla maantieteellisillä eroilla. Nuuskankäyttö on ollut yleisempää rannikkoseudulla, Lapissa ja maan itäisimmissä osissa (50, 73).
Nuuskankäyttö on Euroopassa harvinaista, Pohjoismaita lukuunottamatta. Pohjois-Amerikassa savuttoman tupakan käyttö on yleistä. Niillä alueilla, joissa nuuskaa käytetään, sen suosio on lisääntynyt viime vuosikymmenien aikana. Esimerkiksi Yhdysvalloissa nuuskan käytön yleisyys kolminkertaistui vuosien 1976—82 välillä (37). Ruotsissa, missä on yli 900 000 nuuskankäyttäjää, se on ollut jo pidempään vakiintunut osa maan tupakkakulttuuria (12). Vuosien 1970 ja 1992 välillä nuuskan kulutus lisääntyi Ruotsissa 92 %:lla (4). Ruotsissa nuuskaa käytetään henkilöä kohden eniten maailmassa (4). Miehistä jopa yli 20 % käyttää nuuskaa (12, 65). Ruotsin tupakkateollisuus on maailman johtavia nuuskanvalmistajia.
Nuuskankäytön suosion lisääntymistä selittävät valmistajien mainonnalla luomat mielikuvat nuuskaamisen urheilullisuudesta ja miehekkyydestä. Urheilijat käyttävätkin nuuskaa keskimäärin yleisemmin kuin muu väestö (51). Turun kyselytutkimuksessa todettiin urheilulukiossa nuuskankäytön olevan yleistä ja tupakoinnin selvästi vähäisempää kuin muissa tutkituissa kouluissa (64). Nuuskaamisen suosio johtuu osaksi myös tupakoinnin rajoittamisesta yleisillä paikoilla (mm. työpaikoilla ja ravintoloissa), joissa nuuskaa voidaan käyttää vähemmän näkyvänä nikotiinin lähteenä. On todettu, että tupakointiin suhtaudutaan merkittävästi kielteisemmin kuin nuuskaamiseen (66). Käyttäytymistutkimusten mukaan nuuskaa käytetään tavallisimmin lounaan jälkeen, autoa ajettaessa sekä televisiota katsottaessa (36).

Kuva 1. Päivittäin tai silloin tällöin nuuskaa käyttävien osuus 12-18 vuotiaista pojista. (Lähde: Rimpelä ym.1999)

Kuva 2. Nuuskavalmisteita on saatavana kosteana irtojauheena tai käyttövalmiisiin annospusseihin pakattuna. Irtonuuska asetetaan labiaalisulkukseen esim. kertakäyttöruiskulla, jonka kärki on leikattu pois

Nuuskankäyttötapa
Savuttomalla tupakalla tarkoitetaan sekä purutupakkaa että nuuskaa. Nuuskaa käytetään kahdessa muodossa; joko kosteana pienenä nokareena suuhun annosteltavana tupakkajauheena tai kuivana, nenän sisään vedettävänä jauheena. Suomessa käytetään melkein pelkästään kosteaa suunuuskaa. Kosteaa suunuuskaa on kahdessa muodossa: irtonuuskana tai annoksiin pakattuna (kuva 2). Irtonuuska on Suomessa suosituin nuuskan käyttömuoto (63). Kosteaa irtojauhetta annostellaan 1—3 grammaa sormin, kärjestä poikkileikatun kertakäyttöruiskun tai erityisen annostelijan avulla huulipoimuun. Annospakkaukset ovat pientä teepussia muistuttavia, selluloosakuidusta valmistettuja pakkauksia, jotka kukin sisältävät yhden gramman nuuskajauhetta. Harsokuitu estää tupakkajauheen leviämistä suuhun. Vuonna 1980 markkinoille tuli myös miniannosnuuska, jonka annoksessa on nuuskaa vain 0,3—0,5 g. Se on nuuskan valmistajien mukaan suunnattu erityisesti tupakoitsijoille (85). Tosin pieni koko ja värikäs pakkaus voi houkutella nuoria kokeilijoita (102).
Suomessa ja myös Ruotsissa nuuskaa käytetään useimmiten juuri ylähuulen alla, kun taas muualla maailmassa nuuskaa pidetään yleisemmin alaleuan huulipoimussa. Nuuskan käyttötiheys eri henkilöillä vaihtelee suuresti satunnaisesta jopa jatkuvaan ympärivuorokautiseen käyttöön. Säännöllisesti nuuskaa käyttävällä on nuuskaa suussaan 11—14 tuntia vuorokaudesta (4). Tämä merkitsee, että keskivertonuuskaaja käyttää noin 15—19 g nuuskaa vuorokaudessa, sillä annosta pidetään, tottumuksista riippuen, suussa keskimäärin puolesta tunnista tuntiin.

Nuuskan myynti on kielletty
Suomessa nuuskan myynti kiellettiin tupakoinnin vähentämiseen tähtäävän lain uudistuksen myötä 1.3.1995 (53). Lakia on tarkennettu 1.3.2000 voimaan tulleessa laissa, joka kieltää suussa käytettävän tupakan maahantuonnin, myynnin tai luovuttamisen elinkeinotoiminnassa (54). Nuuskan myyntikielto perustui EU:n direktiiviin (21), joka vuorostaan oli Maailman terveysjärjestön (WHO:n) suosituksen mukainen (102). WHO:n kaksiosaisessa ohjeessa suositeltiin kaikkien savuttomien tupakkatuotteiden maahantuonnin ja myynnin kieltämistä maissa, joissa ei ollut vakiintuneita käyttäjiä. Sen sijaan maissa, joissa jo ennestään oli savuttoman tupakan käyttäjiä, oli lisättävä tupakkatuotteiden verotusta, kiellettävä myynti alaikäisille, rajoitettava mainontaa ja lisättävä tuotteisiin varoitustekstit terveyshaitoista (102). Lisäksi oli lisättävä tupakkatuotteiden haitallisista terveysvaikutuksista kertovaa valistusta. Nuuskankäyttö on Euroopassa vähäistä, ja nuuskan käytön yleisyyttä koskevat tutkimukset myyntikieltoa edeltävältä ajalta osoittivat nuorten käyttölukujen olevan myös Suomessa hyvin pieniä (73). Tosin poikkeaviakin tuloksia Suomesta oli: esimerkiksi vuonna 1985 tehdyssä tutkimuksessa Uudenmaan prikaatissa 11 %:n alokkaista todettiin käyttävän nuuskaa (50).
Nuuskan myyntikielto ei ole tehonnut Suomessa niin kuin toivottiin, sillä nuuskankäyttö on selvästi lisääntynyt viime vuosina. Puoli vuotta nuuskan myyntikiellon voimaantulosta todettiin, että 76 % lukiolaisnuuskaajista käytti nuuskaa yhtä paljon kuin ennen kieltoa (63). Osa (12 %) niistä, jotka olivat nuuskankäyttäjiä ennen myyntikieltoa, on ryhtynyt tupakoitsijoiksi (63). Nuuskaajat hankkivat nuuskansa ruotsinlaivoilta ja Ruotsista, jossa sen myynti on sallittu poikkeusluvalla. Laiton myynti tuntuu Suomessa olevan yleistä, ja nuuskan myynnistä onkin annettu sakkorangaistuksia, ainakin Turussa. Nuuskan myyntikieltoa käsiteltiin uudelleen EU:n ympäristövaliokunnassa keväällä 2000, ja parlamentti hyväksyi kesäkuussa ehdotuksen nuuskan myyntikiellon jatkamisesta uudeksi direktiiviksi (71). Saman direktiiviehdotuksen mukaan nuuskapakkausten varoitusteksti “aiheuttaa syöpää” korvataan tekstillä “Tämä tuote voi varantaa terveytesi”.

Nuuskan koostumus
Nuuska valmistetaan savu-, ilma- tai aurinkokuivatuista tupakkakasvin lehdistä ja varsiosista jauhetusta massasta (18) (kuva 3). Samaan valmisteeseen lisätään useita tupakkalajeja (10—15) (84), joita tuodaan yleisimmin USA:sta, Brasiliasta, Afrikasta sekä Intiasta (85). Paitsi tupakkaa nuuska sisältää myös aineita, joita joutuu tupakkakasviin sen viljelyn aikana tai muodostuu valmistuksen aikana (1).
Tupakkamassaan lisätään vettä (40—60 %), suoloja (NaCl, NaCO3) säilöntä- ja makuaineiksi sekä kosteutta säilyttäviä aineita (mm. glyserolia ja propyleeniglykolia) (85). Osaan valmisteista lisätään myös muita makuaineita, kuten lakritsia, sitruunaöljyä, ruusuöljyä tai laventelia.
Tarkat tiedot nuuskan kemiallisesta koostumuksesta ovat valmistussalaisuuksia. Nuuska sisältää ainakin 2 500 eri kemikaalia (18), jotka ovat suurimmaksi osaksi peräisin itse tupakkakasvista. Paitsi toksisia ja ärsyttäviä aineita tupakka sisältää myös karsinogeenejä. Tupakkamassassa on alkaloideja, terpeenejä, fytosterolia, polyfenoleja, karboksyylihappoa, alkaaneja, aromaattisia hiilivetyjä, nitraatteja, metalliyhdisteitä ja kasvitorjunta-aineita (48, 103).

Kuva 3. Nuuska valmistetaan useista Solanaceae kasviheimoon kuulumista Nicotiana-lajeista. Tupakanvalmistuksessa tärkeimmät lajit ovat N. tabacum ja N. Rustica. Kuvassa kaksi pientä koristetupakkatainta.

Nuuskan nikotiini
Nikotiini on nuuskan riippuvuutta aiheuttava tekijä, jolla on psykofarmakologisia vaikutuksia (hyvänolon tunne, rentoutuminen, pelokkuuden väheneminen). Sen pahimmat terveydelliset haittavaikutukset ovat sydän- ja verisuonisairauksien etenemisen nopeutuminen sekä paheneminen, joihin se vaikuttaa mm. hemodynamiikan ja lipidiaineenvaihdunnan kautta (11).
Useimmat nuuskavalmisteet sisältävät 1 % nikotiinia, joka on peräisin itse tupakkakasvista. Nuuskankäyttäjällä nikotiini imeytyy hieman hitaammin kuin tupakoitsijalla, mutta veren nikotiinipitoisuus pysyy koholla kauemmin kuin tupakoitsijalla (10).Tämä johtuu nikotiinin vähittäin tapahtuvasta vapautumisesta suun limakalvon kudoksista sekä niellyn nikotiinin absorptiosta. Nikotiinin imeytymisessä saman kokoisesta nuuska-annoksesta voi olla suuria yksilöllisiä eroja (11). Kotiniinin, joka on nikotiinin metaboliitti, pitoisuudet plasmassa voivat olla jopa suurempia nuuskaajalla kuin tupakoitsijoilla (45). Keskivertonuuskaaja saa elimistöönsä päivittäin saman nikotiinimäärän kuin 20 savukkeesta.
Nikotiinin imeytyminen tupakkatuotteista on riippuvainen kudosympäristön pH-arvosta. Emäksisessä ympäristössä nikotiini muuttuu ei-ionisoituneeseen muotoon, jolloin se imeytyy limakalvon läpi ja vaikuttaa keskushermostoon nopeammin (10). Pohjoismaisen nuuskan pH on 8—9 (9, 66). Irtonuuskan pH:n on todettu olevan hieman korkeampi kuin annosnuuskan (5). Valmistajat lisäävätkin tuotteisiin suoloja (natriumkarbonaattia, kalsiumkarbonaattia), jotka nostavat valmisteen pH-arvoa, ja säätelevät näin tuotteensa nikotiiniannostusta ja edistävät riippuvuuden syntymistä ja ylläpitämistä (92). Nuuskan pH-arvon on todettu nousevan, kun sitä säilytetään pitkään (3).

Nuuskan karsinogeenit
Nuuskan sisältämistä kemikaaleista 28:lla on syöpää aiheuttavia ominaisuuksia (18). Mielenkiintoisimpia näistä nuuskan syöpäriskiä arvioitaessa ovat tupakkaspesifiset nitrosamiinit (TSNA), kuten nuuskan voimakkaimmat ja tärkeimmät karsinogeenit: N-nitrosonornikotiini (NNN) ja 4-(metyylinitrosamino)-1-(3pyridyyli)-1-butanoni) (NNK). Nuuska sisältää 1,6—135 mg/kg NNN:ta ja 0,1—14 mg/kg NNK:ta (37). Tupakan spesifiset nitrosamiinit ovat prokarsinogeeneja, jotka vaativat metabolisen aktivaation. Yhdisteiden aktivoidut muodot pystyvät reagoimaan DNA:n ja hemoglobiinin kanssa (42). DNA:han kiinnittyneinä ne voivat häiritä DNA:n kahdentumista, aktivoida syöpägeenejä tai inaktivoida kasvunrajoitegeenejä. Tupakan spesifiset nitrosamiinit ovat elinspesifisiä karsinogeenejä, mikä tarkoittaa sitä, että annostusreitistä riippumatta ne aiheuttavat kasvaimia tietyissä elimissä (44). Mutta vaikka esimerkiksi NNK aiheuttaa keuhkojen adenoomia ja adenokarsinoomia, nuuskan ja keuhkosyövän välisestä yhteydessä ei juurikaan ole tehty tutkimuksia.
Tupakan spesifisiä nitrosamiineja on tupakkakasvissa vain vähän, mutta niitä muodostuu lisää valmistuksen aikana (käymisen aikana), tupakkaa kuivattaessa ja valmistetta säilytettäessä (18). Nitrosamiineja muodostuu nikotiinista tai tupakan muista alkaloideista reaktiosta nitriitin kanssa, jota taas muodostuu tupakkatuotteessa nitraatin pelkistyessä bakteeritoiminnan vaikutuksesta (65, 44). Tupakan spesifisten nitrosamiinien pitoisuudet ovat yleensä suuremmat yhdysvaltalaisessa nuuskassa, joskin eron pohjoismaiseen nuuskaan verrattuna on viime vuosina todettu pienentyneen (24, 65). Kiinnostava löydös on, että yhdysvaltalaiset nuuskavalmisteet, joissa nikotiinipitoisuudet ovat kaikkein suurimpia ja jotka siten ovat eniten riippuvuutta aiheuttavia valmisteita, sisältävät myös kaikkein suurimpia pitoisuuksia tupakan spesifisiä nitrosamiineja (43). Nikotiini voi tehostaa tunnettujen karsinogeenien vaikutusta.
Nuuskaan kulkeutuu polysyklisiä aromaattisia hiilivetyjä (mm. bentso(a)pyreeniä) ilman saasteista (18), ja niitä muodostuu myös tupakan savukuivatuksen yhteydessä (1). Aldehydejä, kuten formaldehydiä, asetaldehydiä ja krotonaldehydiä, jotka ovat heikkoja karsinogeenejä, on nuuskassa runsaasti (18).
Nuuskan aineosia koskevat tutkimukset ovat osoittaneet, että nuuska sisältää myös polonium-210:a, uraani-235:ä ja uraani-238:aa. Polonium on radioaktiivinen a-säteilijä, joka altistaa nuuskankäyttäjän vuosittain säteilyannokselle, joka vastaa yhden viikon normaalia taustasäteilyä (78).

Muut aineet
Tupakkakasvissa on pieniä määriä sokeria. Lisäksi tupakan epämiellyttävän maun takia valmistajat lisäävät siihen makuaineita, jotka voivat lisätä tuotteen sokerimäärää. Lopullisen nuuskavalmisteen sokeripitoisuus on alle 1 % (85). Tupakkakasvi sisältää myös sen kasvualustasta peräisin olevia aineita (esimerkiksi kadmiumia, lyijyä ja arseniikkia). Kuten monet muut luonnontuotteet, tupakka sisältää aineita, joilla voi olla antimutageenisiä ja antikarsinogeenisiä vaikutuksia (ubikinoni, alfa-tokoferoli, eräitä rasvahappoja, flavonoideja ja isoprenoideja) (1). Vielä ei tiedetä, ovatko näiden aineiden pitoisuudet niin suuria, että ne voisivat suojata elimistöä.

Nuuskan vaikutus suun terveyteen
Nuuskan haitallisten aineiden voidaan odottaa vaikuttavan voimakkaimmin paikallisesti suuontelossa sekä nielun alueella (1), joiden kanssa aineet joutuvat ensimmäiseksi tekemisiin suurempina pitoisuuksina.
Lisäksi maha-suolikanavan alue altistuu nuuskan sisältämille kemiallisille aineille, kun nuuskasta peräisin olevat aineet niellään. Nuuskankäyttäjän verestä voidaan osoittaa hemoglobiiniin kiinnittyneitä nuuskan karsinogeenien jäämiä. Tämä merkitsee sitä, että karsinogeenit vaikuttavat koko elimistössä (100). Nuuskan yleisterveydellisiä vaikutuksia koskevat tutkimukset mm. sydän- ja verisuonisairauksien ja muiden syöpien kuin suusyövän osalta ovat hyvin ristiriitaisia ja vielä riittämättömiä.

Hampaiden värjäytymät
Yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa todettiin ruskeita värjäymiä hampaissa nuuskan käyttökohdan läheisyydessä 30 %:lla nuuskankäyttäjistä (76) (kuva 4). Paljastuneet hampaan kaulat värjäytyvät herkästi. Juurisementtiin, hiushalkeamiin ja dentiinitubuluksiin tunkeutunut värjäytymä voi olla pysyvä. Hampaiden värjäymien määrä riippuu nuuskan käytön ohella plakin määrästä (20).

Kuva 4. Nuoren nuuskankäyttäjän värjäytyneet hampaat (kuva: Peter Jungell).

Hampaiden kuluminen
Nuuskassa on todettu kovia hiukkasia, jotka voivat kuluttaa hampaiden purupintoja (23, 26), tosin yleensä vasta pitkäaikaisen nuuskankäytön seurauksena. On esitetty vastakkaisiakin tutkimustuloksia, joiden mukaannuuska ei aiheuta mainittavaa kulumista (60). Nuuskassa olevien pienten (läpimitta 0,05—0,5 mm) ja kovien hiukkasten on todettu olevan hiekkajyviä (17). Hiekkajäämiä on todettu useiden kasvien sisäosissa, ja tupakkakasvin lehden pintaa ei puhdisteta ennen nuuskan valmistusta, jolloin lopulliseen tuotteeseen jää hiekkaa (17). Toisin kuin yleisesti luullaan, nuuska ei siis sisällä lasinsiruja, vaan hiekanjyviä ja nuuskan sisältämistä suoloista muodostuneita kiteitä. Kovat hiukkaset rikkovat myös limakalvon pintaa ja edistävät siten nikotiinin (23) ja mahdollisesti muidenkin haitallisten aineiden imeytymistä verenkiertoon.

Karies ja nuuskankäyttö
Tutkimustiedot nuuskankäytön vaikutuksesta kariekseen eroavat toisistaan; toiset tutkimukset viittaavat karieksen vähenemiseen ja toiset sen lisääntyneeseen ilmaantuvuuteen (kuva 5). Lisääntyneen kariesaktiviteetin voisi selittää nuuskankäytön aiheuttama sylkirauhasten tuhoutuminen vähentyneine syljenerityksineen ja syljen koostumuksessa tapahtuneine muutoksineen, jotka johtavat huuhtoutumisvaikutuksen vähenemiseen sekä puskurikapasiteetin muuttumiseen (84). Kariogeeniset bakteerit voivat käyttää nuuskan sisältämää sokeria ravintonaan, ja tupakan sisältämät makromolekylaariset hiilihydraatit voivat pitkän säilytysajan kuluessa pilkkoutua yksinkertaisiksi sokereiksi (30). Tupakan aineosat eivät estä kariogeenisten streptokokkien (S. mutans, S. sanguis) kasvua (57), ja vaikka tupakkakasvissa on fluoria, suuri osa fluorista katoaa valmistuksen aikana, koska se on vesiliukoista (30). Toisaalta nuuskankäytön aiheuttaman fysikaalisen ja kemiallisen stimulaation aikaansaama syljenerityksen lisääntyminen (30) voi vähentää kariesta.

Kuva 5. 31-vuotiaan nuuskankäyttäjän karioituneet ja värjäytyneet hampaat sekä limakalvonmuutos (kuva: Irja Ventä).

Vaikutus ikenien terveyteen
Ienvetäytymiä esiintyy yli 20 %:lla irtonuuskan käyttäjistä ja 3 %:lla annosnuuskan käyttäjistä (6, 75) hampaissa, jotka ovat nuuskan käyttökohdan välittömässä läheisyydessä. Ienvetäytymän häiritsevän ulkonäön lisäksi hampaan kaulan paljastuminen voi altistaa juuren pinnan karioitumiselle ja kulumiselle (75). Nämä ikenen muutokset ovat palautumattomia (9) ja etenevät nuuskan käytön jatkuessa. Ienvetäytymät syntyvät nuuskan aiheuttaman mekaanisen ärsytyksen ja kemiallisten aineiden vaikutuksesta. Esimerkiksi nikotiini voi kerääntyä sidekudoksen tärkeimpiin soluihin, fibroblasteihin, ja vaikuttaa kasvua estävästi (89). Siten tupakka ja erityisesti sen sisältämä nikotiini voivat vaikuttaa parodontiumin solujen korjautumis- ja uudistumiskykyyn (2). Lisäksi tulehdusvaste nuuskan käyttökohdassa voi lisätä kudostuhoa. Tulehtuneessa ikenessä aktivoidut makrofagit tuottavat sytokiineja (esim. IL-Ib ja TNF-a), jotka vuorostaan toimiessaan osana puolustusmekanismia voivat stimuloida fibroblasteja tuottamaan kollagenaasia tai muita parodontaalikudoksia tuhoavia entsyymejä (13, 89). Nuuskankäytön lopettamisen jälkeen ienvaurioita voidaan korjata mukogingivaalikirurgian avulla (mm. sidekudossiirrännäiset ja ohjattu kudosregeneraatio bioabsorboituvilla kalvoilla), jolla saadaan keskimäärin yli 70 %:n vaurion peitto (16).
Nuuskan sisältämä nikotiini voi myös vaikuttaa yleisesti ikenen terveyteen, joskin yhteyttä nuuskankäytön ja parodontaalisairauksien välillä ei ole suoraan osoitettu (91). Gingiviitti ei ole esimerkiksi yleisempää nuuskankäyttäjillä kuin nuuskaa käyttämättömillä verrokeilla (75). Nikotiinin vaikutus ikenen verenkierron lisääntymiseen tai vähenemiseen riippuu sen pitoisuudesta.

Suun limakalvon aftat
Nuuskankäyttäjillä (31) ja tupakoitsijoilla (81) on todettu olevan vähemmän suun limakalvon kivuliaita aftoja kuin tupakkaa käyttämättömillä henkilöillä. Tupakankäyttäjien sarveistuneempi ja paksuuntunut limakalvo on mahdollisesti vastustuskykyisempi vaurioille ja bakteerien läpäisylle (81). Toisaalta jokin nuuskan sisältämä kemiallinen yhdiste voi vaikuttaa suojaavasti aftoja vastaan systeemisesti, joskin mekanismi ja vaikuttava yhdiste ovat vielä tuntemattomia. Koska myös nikotiinikorvaushoitoja käyttävillä on vähemmän aftoja, systeeminen tekijä saattaisi olla nikotiini (14).

Suun limakalvon valkoiset sarveistumat
Muutaman kuukauden nuuskankäytön jälkeen nuuskankäyttökohtaan saattaa muodostua pinnan vaalea sarveistumismuutos (kuvat 6 ja 7) (50). Muutoksia on yli puolella nuuskankäyttäjistä. Tästä leukoplakisesta muutoksesta käytetään nimitystä nuuskankäyttäjän leesio tai keratoosi. Limakalvomuutokset jaetaan ulkonäkönsä perusteella neljään ryhmään vaikeusasteen perusteella (7) (taulukko 1). Nuuskan käytön jatkuvasti samassa limakalvon kohdassa ja irtonuuskan käytön on todettu liittyvän vakavampiin limakalvomuutoksiin (5, 6, 9). Lisäksi käytön pituus vuosissa, päivittäisannos ja käyttäjän ikä vaikuttavat syntyvään limakalvovaurioon (6, 22). Muutokset ovat yleensä oireettomia, joskin alkuvaiheessa voi esiintyä lievää kirvelyä. Suurin osa on hyvänlaatuisia ja ne paranevat nopeasti tai jopa häviävät kokonaan (9, 50, 55, 61) 2—3 viikossa nuuskankäytön lopettamisen jälkeen.

Kuva 6. Nuuskan käyttäjän keratoosi ylähuulen labiaalisulkuksessa (1. asteen muutos).

Kuva 7. Nuuskankäyttäjän limakalvomuutos (luokka 2.) (kuva: Peter Jungell).

Suusyöpä
Nuuskaan liittyvän syöpäriskin tärkeitä muuntelijoita ovat tuotteen koostumus, johon vaikuttaa mm. valmistusmenetelmä, ja käyttötavat (28). Pohjoismaisen nuuskan valmistuksessa on kuumennusvaihe ja yhdysvaltalaisen käymisvaihe, jotka vaikuttavat mm. valmisteiden nitrosamiinipitoisuuksien eroihin. Kuumennusvaiheessa hävitetään tuotteen mikro-organismit ja vähennetään siten nitrosamiinin muodostusta (4). Yhdysvaltalaisten nuuskavalmisteiden nikotiinipitoisuuden on todettu olevan suurempi kuin pohjoismaalaisten (24). Siksi on syytä muistaa, että nuuskan vaikutuksia koskevat tutkimustulokset eivät ole suoraan vertailukelpoisia ilman käytettyjen tuotteiden yksilöimistä. Lisäksi tutkimuskohteiden tupakan- ja alkoholinkäyttö on myös huomioitava.
EU:n Tupakka ja suun terveys -asiantuntijatyöryhmän (1999) hiljattain julkaistun raportin mukaan Pohjoismaissa käytettyyn nuuskatyyppiin liittyy hyvin pieni tai ei ollenkaan kohonnut suusyöpäriski (28). Sen sijaan Maailman terveysjärjestön lausunnossa todetaan savuttoman tupakan aiheuttavan syöpää ihmisessä (102).
Verrattaessa epidemiologisia tutkimuksia, joihin lausunnot perustuvat, voidaan todeta nuuskan aiheuttamaa suusyöpäriskiä koskevien tulosten olevan hyvin erilaisia. Uusimmat laajat epidemiologiset Ruotsissa tehdyt tutkimukset eivät osoita nuuskan aiheuttavan kohonnutta suusyöpäriskiä (56, 80). Nuuskaa käytetään Ruotsissa yleisimmin maan pohjoisosissa, missä pään ja kaulan alueen syöpäinsidenssi on alhainen, ja vähiten maan niissä osissa, joissa insidenssi on suurin (56). Vanhemmassa ruotsalaisessa tutkimuksessa todettiin nuuskankäyttäjillä olevan 5—6-kertainen suusyöpäriski ikenen käyttökohdassa (8). Tämä merkitsisi 0,5 tapauksen vuosittaista insidenssiä 100 000 päivittäin nuuskaa käyttävää henkilöä kohti (8). Vuonna 1990 tehdyn ruotsalaisen kyselytutkimuksen mukaan, jonka kohteena oli korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikoita, nuuskankäytön aiheuttamien suusyöpätapausten lukumäärä oli edellä mainittua lukua pienempi (9). Vahvin näyttö nuuskan syöpävaarallisuudesta perustuu yhdysvaltalaiseen tapaus-verrokkitutkimukseen, jossa todettiin nuuskankäytön aiheuttavan 4,2-kertaisen syöpäriskin tupakoimattomilla ja jopa 50-kertaisen riskin jatkuvasti usean vuosikymmenen aikana nuuskaa käyttävillä naisilla (99).
Ruotsissa, missä nuuskaa käyttää noin viidesosa miehistä, suun ja kaulan alueen syöpäinsidenssi on kansainvälisesti katsoen matala (65). Tosin suusyövän insidenssi on maassa hieman suurentunut samanaikaisesti kun miesten nuuskankäyttö on lisääntynyt ja tupakointi vähentynyt (72, 80). Nuuskankäyttö on harvinaista muualla Euroopassa, jossa on todettu suusyöpätapausten selvästi lisääntyneen nuorilla miehillä.
Nuuskan aiheuttamia limakalvomuutoksia koskevissa histopatologisissa tutkimuksissa syövän esiastemuutosten (dysplasian) tai syöpämuutosten esiintyminen on ollut harvinaista. Pitkäaikaistutkimuksissa vuosittain tutkittujen 500 kudosnäytteen perusteella nuuskankäyttäjän limakalvomuutoksista ei ole todettu syöpä- tai syövän esiastemuutoksia (1). Larsson ym. totesivat 252 otetusta näytteestä 29:ssä joitakin dysplasian tunnusmerkkejä (55). Näistä nuuskankäyttäjistä 20 lopetti käytön, jolloin uusintanäytteenotossa kolmen kuukauden jälkeen todettiin muutosten hävinneen ja epiteelin rakenteen palautuneen normaaliksi (55). Suomessa tehdyssä tutkimuksessa Jungell ja Malmström totesivat yhdessä näytteessä 21:stä muutoksia, jotka täyttivät lievän dysplasian kriteerit (50). Muutos tulkittiin tulehduksen aiheuttamaksi epiteelin reaktioksi.
Eläinkokeissa, joissa nuuskaa on toistetusti asetettu suun limakalvolle nuuskauutteena tai nuuskajauheena, ei ole ilmennyt kasvaimia (32, 69, 82). Löydös on yllättävä, sillä nuuskan sisältämien tupakan nitrosamiinien NNN ja NNK:n on eläinkokeissa todettu olevan sinänsä voimakkaita karsinogeeneja ja voivan aiheuttaa kasvaimia myös suuontelossa (38). 80-luvun alussa ruotsalaiset tutkijat Hirsch ja Thilander kehittivät menetelmän, jossa rotan alahuuleen tehtiin kirurgisesti kanava, johon voidaan antaa nuuskaa ja (40) ja jolla saatiin nuuskan avulla kanava-alueelle syntymään levyepiteelikasvaimia (38, 49). Kanavan leikkaus aiheuttaa merkittävän mutta lyhytaikaisen tulehdusvasteen sekä arpikudosmuodostuksen antamisalueella (32), mikä voi vaikuttaa tällä koe-eläinmallilla saatuihin tuloksiin.

Yhteisvaikutus muiden tekijöiden kanssa suusyövän kehittymisessä
Tupakoinnilla ja alkoholinkäytöllä on todettu olevan moninkertainen yhteysvaikutus, joka merkitsevästi kohottaa suusyöpäriskiä (15). Alkoholi voi pahentaa karsinogeenien vaikutuksia mm. lisäämällä limakalvon läpäisevyyttä ja estämällä DNA:n korjausmekanismien toimintaa (98).
Virusten merkitys yksittäisenä tekijänä suusyövän etiologiassa on kyseenlainen, mutta niillä voi olla mahdollinen yhteisvaikutus karsinogeenien (mm. tupakan sisältämien kemiallisten yhdisteiden) kanssa. Rotille, joille on tehty kirurgisesti nuuskakanava, alahuulen jatkuva infektoiminen herpesviruksella yhdistettynä nuuska-altistukseen aiheuttaa levyepiteelisyöpää (41). Samoin tutkittavan alueen toistuva herpesvirusinfektointi yhdistettynä nuuska-altistukseen kahdesti päivässä kuuden kuukauden ajan johti hamstereilla epiteelin dysplastisiin muutoksiin ja levyepiteelisyövän kehittymiseen yli 50 %:lla (70). Niissä koeryhmissä, joissa eläimiä altistettiin pelkästään herpesvirusinfektiolle tai nuuskalle, ei ilmennyt kasvaimia (70). Herpesvirus lisää kohdesolujen läpäisevyyttä, heikentää immuunivastetta, häiritsee kemiallisten aineiden detoksifikaatiota ja indusoi solujen proliferaatiota (19), mikä altistaa niitä lisätekijän aiheuttamalle muuntumiselle. Henkilöt, joilla on latentti HSV-infektio, erittävät viruspartikkeleita suun limakalvolle ilman kliinisiä oireita. Tämä mahdollistaa viruksen ja nuuskan sisältämien karsinogeenien yhteisvaikutuksen (68).
Mahdollista nuuskan ja ihmisen papilloomavirusten yhteisvaikutusta on myös tutkittu. Suusyövissä papilloomaviruksen perimää on löydetty noin 10—30 %:ssa tutkituista näytteissä (86). Tämän pienen DNA-viruksen perimää todetaan kuitenkin myös noin 10 %:ssa terveestä limakalvosta otetuista näytteistä, mikä kyseenalaistaa viruksen merkityksen suusyövän etiologisena tekijänä. Greerin työryhmä totesi pienessä osasta tutkimistaan nuuskalle altistetuista limakalvonäytteistä papilloomavi-rusinfektiolle tyypillisiä koilosyyttejä (väkäsolukerroksen soluja, joiden tuma on tiivistynyt ja sytoplasma kirkas) (33, 34). Myöhemmässä tutkimuksessa Greer ym. osoittivat polymeraasiketjureaktio (PCR) -menetelmällä papilloomaviruksen perimää kolmessa 16:sta tutkitusta näytteestä (35).

Limakalvomuutosten histologiset piirteet
Nuuskan aiheuttamassa limakalvomuutoksessa nähdään histologisesti epiteelin paksuuntumista ja sarveistumista (kuva 8). Epiteelin pinta voi olla joko hyperorto- tai hyperparakeratinisoitunut (7). Tyypillisiä muutoksia ovat aaltomaiset voimakkaammin eosinofiilisesti värjäytyvät kuusimaiset muodostelmat sekä vakuolisaatio keratiinikerroksessa. Vakuolisaation on katsottu johtuvan nuuskavalmisteen korkean pH:n aiheuttamasta toksisesta reaktiosta (7) tai mahdollisesti nuuskan sisältämien kemiallisten aineiden aiheuttamasta vasteesta. In vitro -olosuhteissa nikotiini aiheuttaa suurina pitoisuuksina soluvakuolisaatiota (88).
Useimmissa nuuskan aiheuttamissa limakalvomuutoksissa on jonkinasteinen lymfosyyttien, plasmasolujen ja harvemmin neutrofiilisisten granulosyyttien aiheuttama tulehdusvaste lamina propriassa (7). Myöskin eosinofiilisiä granulosyyttejä voi leesioissa esiintyä (7). Eosinofiilisesti värjääntyviä amorfeja saostumia on todettu dermaalipapillan alueella sekä sylkirauhastiehyeiden ympärillä (7). Histologisesti voidaan todeta degeneraatiota, tulehdusmuutoksia sekä fibroosia käyttöalueen läheisyydessä olevissa huulen pienissä sylkirauhasissa (34, 39).

Kuva 8. Histologineen kudosnäyte nuuskankäyttäjän limakalvomuutoksesta. Näytteen epiteeli on hyperparakeratinisoitunut ja hyperplastinen

Nuuskan vaikutukset solutasolla
Nuuskan aiheuttamia histologisia muutoksia on kuvattu useissa tutkimuksissa yksityiskohtaisesti, mutta solutason muutokset ovat vielä suurilta osin selvittämättä. Nuuskassa on kemikaaleja, jotka voivat potentiaalisesti vaikuttaa monimuotoisiin solutason tapahtumiin. Nuuskan käytön vaikutus biologisiin merkitsimiin, sen sisältämien aineiden metaboliset reitit sekä geneettisen alttiuden variaatiot on vielä selvitettävä, jotta nuuskan aiheuttamaa syöpäriskiä voitaisiin arvioida luotettavasti.
Nuuskankäytön vaikuttaessa limakalvon sarveistumiseen muutokset heijastuvat todennäköisesti myös solujen tukirankojen eli sytokeratiinien ilmentymiseen. Luomanen ja työtöverit totesivatkin terminaaliseen erilaistumiseen liittyvien sytokeratiinien (CK1, 9, 10 ja 11) lisääntynyttä ilmentymistä nuuskan aiheuttamissa leesioissa (58). In vitro -kokeissa on osoitettu, että solujen viljely nikotiinipitoisessa elatusaineessa aiheuttaa solujen erilaistumista (88). Lisääntynyt sarveistuminen voi olla epiteelin suojakeino, jolla se estää haitallisten aineiden tunkeutumista epiteelin basaaliosissa sijaitseviin jakautuviin soluihin.
Yksinkertaisten sytokeratiinien ilmentyminen kerrostuneessa epiteelissä on yhdistetty premaligneihin muutoksiin ja epäkypsään proliferoivaan epiteeliin (79, 94). Nuuskaleesioissa on osoitettu sytokeratiini 19:n ilmentymisen lisääntyneen basaali- ja parabasaalisoluissa (58). Toisaalta eräs toinen tutkimus ei tukenut tätä löydöstä eikä löytänyt minkäänlaista eroa normaalin limakalvon ja nuuskaleesioiden välillä sytokeratiini 19:n ilmentymisen osalta (46).
Nuuskankäyttö voi vaikuttaa myös epiteelin alaiseen sidekudokseen tai epiteelin ja sidekudoksen välisiin monimuotoisiin säätelymekanismeihin. Tenaskiiniä, joka on sikiökauden kehityksessä, haavan paranemisessa sekä kasvainten synnyssä merkittävä solunulkoisen matriksin proteiini, on enemmän nuuskankäyttäjien kuin muiden limakalvossa (59). Proteiinin lisääntyminen voi heijastaa nuuska-altistuksen vaikutusta epiteelin erilaistumiseen tai sen aiheuttamaa tulehdusvastetta (59).
Solusyklin säätelyyn vaikuttavat useat tekijät, joista tunnetuimpia on p53-kasvunrajoitegeeni. DNA-vaurion yhteydessä p53 pysäyttää solusyklin GI/S-vaiheessa perimän vaurion korjaamiseksi tai, jos vaurio on vaikea, se aloittaa tapahtumaketjun, joka johtaa ohjelmoituun solukuolemaan eli apoptoosiin (52). Jos p53-geenissä tapahtuu muutos, tämä suojavaikutus huononee. Useat tutkimukset ovat osoittaneet syövissä p53-geenin muutoksia. Muuntunut proteiini voidaan todeta immunohistokemiallisella värjäyksellä sen pidentyneen puoliintumisajan takia. Tutkimukset ovat osoittaneet, että p53:n yli-ilmentyminen nuuskankäyttäjien leesioissa on harvinaista (47), mihin myös kirjoittajan omat havainnot viittaavat (kuva 9). Kahdessa tutkimuksessa tosin todettiin p53:n yli-ilmentymistä nuuskankäyttäjien leesioissa (97, 101). Tutkimuksissa käytettiin vasta-ainetta, joka tunnistaa sekä muuntuneen että normaalin, toiminnallisen ns. villin tyypin p53:n. Siten nämä tutkimukset eivät suoranaisesti osoita mutaatioita, vaan kysessä voi olla normaalin p53-proteiinin tuotto tai sen transkription jälkeinen stabilisointi. Normaalin p53:n tuotto voi siten olla paremminkin solun suojavaste kemialliselle altistukselle.

Kuva 9. Immunohistokemiallisesti värjätyissä näytteissä vain muutamissa (2/14) todettiin joitakin p53-positiivisia (ruskeaksi värjääntyneet solut) epiteelisoluja (Merne ym. julkaisematon tieto).

Nuuskankäytön lopettaminen
Hammashoitohenkilöstön pitäisi aina kysyä potilaalta tämän tupakankäytöstä (90). Jos potilas käyttää nuuskaa, on arvioitava potilaan lopettamishalukkuus ja kehotettava häntä lopettamaan. Tupakointia ja nuuskankäyttöä selittävät monet samat psykososiaaliset tekijät, joten tupakoinnin lopettamiseen kehitettyjä malleja voidaan myös soveltaa nuuskankäyttäjiin. Jos potilas ei tunnu haluavan lopettaa, motivoiva interventio (83) voi olla paikallaan. Tällöin korostetaan potilaan kannalta merkityksellisiä ja läheisiä asioita. Nuuskankäyttäjällä ei välttämättä ole samaa ympäristön painetta tapansa lopettamiseksi kuin tupakoitsijalla, koska nuuskankäyttö ei ole yhtä näkyvää. Tämän takia nuuskankäyttäjää olisi motivoitava ajattelemaan terveysvaikutuksia lopettamispäätöksen taustaksi ja elämää ilman riippuvuutta (67).
Kun tiedetään potilaan käyttävän tupakkaa, on helpompi löytää tästä johtuvia limakalvomuutoksia. On hyvä näyttää potilaalle mahdollisia tupakan aiheuttamia muutoksia, sillä niiden paranemisen ja häviämisen näyttäminen potilaalle lisää motivaatiota ja vahvistaa tupakankäytön lopettamispäätöstä. Hammaslääkärikäynnit olisi järjestettävä tehtäväksi sopivin välein potilaan lopettamispäätöksen tueksi.
Monet nuuskankäyttäjät tupakoivat (63, 66). Tupakointi on jopa yleisempää nuuskankäyttäjillä kuin nuuskaa käyttämättömillä (kuva 10). Eräs tutkimus osoitti 47 %:n nuuskankäyttäjistä tupakoivan (66). Nämä henkilöt hyötyvät eniten ohjelmista, jotka on suunnattu nimenomaan tupakoinnin lopettamiseen (67). Sekakäyttäjillä nikotiiniriippuvuus on jopa suurempi kuin yhtä tupakan muotoa käyttävillä ja siten nikotiinia korvaavat aineet ovat suositeltavia (67).

Kuva 10. Tupakankäyttö, huumekokeilut ja alkoholinkäyttö nuuskaajilla ja nuuskamattomilla (Lähde: Merne ym. 1998).

Onko nuuskankäyttö tupakoinnin vaihtoehto?
Nuuskaa on suositeltu nikotiinilähteeksi tupakoitsijoille, jotka eivät kykene lopettamaan tupakanpolttoa, sen vähäisempien yleisterveydelle haitallisten vaikutusten takia (77, 93, 95). Suositus on saanut osakseen sekä kiitosta (25, 27) että voimakasta arvostelua (62, 87) hammashuollon ammattilaisilta. Suositus perustuu siihen, että tiedetään nuuskankäytön suusyöpäriskin olevan ainakin 50 % pienempi kuin tupakointiin liittyvän ja sen yleisterveydellisten haittavaikutusten olevan vähäisiä (95). On laskettu, että jos Yhdysvalloissa kaikki tupakoitsijat siirtyisivät nuuskankäyttöön, uusien suusyöpätapausten määrä laskisi 27 000:sta jopa 12 000:een (95). Nuuskankäyttöä voidaan kuitenkin puolustaa ainoastaan tupakoitsijoilla, joilla on nikotiiniriippuvuus, sillä nuuskankäyttö aiheuttaa terveysriskin ja sisältää tunnettuja karsinogeenejä. Nuuskaa ei siis voida suositella nuorille jonkinlaisena turvallisempana tupakan muotona. Nuuskankäyttö voi olla tie nikotiiniriippuvuuteen (66). Nuuskankäyttö ei siis sulje pois tupakointia, vaan voi olla ensimmäinen askel kohti tupakointia (29, 37, 63). Nuuskaamiseen liittyvä pienikin malignisoitumisriski on huolenaihe, sillä suusyövän ennuste on huonohko ja sen hoitoon liittyy vaikeita funktionaalisia ongelmia, ja nuuskaajia on maailmassa paljon. Ainoa tapa välttää tarpeettomia terveysriskejä on luopua tupakankäytöstä kokonaan.

Resume
Användning av snus bland unga — en utmaning för munhälsovården

Användning av snus har ökat bland unga män
under de senaste åren i Finland. Enligt en
finländsk undersökning använde 12 % av 16-åriga och 10 % av 18-åriga pojkar år 1999 snus dagligen eller då och då. Snusförsäljningsförbudet, som baserar sig på ett EU-direktiv och trädde i kraft 1.3.1995, har inte minskat snusanvändingen. Detta möjliggörs av att snus finns lätt tillhanda genom olaglig försäljning, skattefri försäljning på sverigebåtarna och import från Sverige, där försäljningen är tillåten.
Snus, som framställs av tobaksplantan, innehåller över 2500 olika kemiska ämnen. Förutom toxiska och irriterande substanser innehåller snus även carcinogener.
Snusets skadliga inverkan på hälsan ses främst lokalt i munhålan. Användningen av snus kan orsaka gingivala skador. Den mest typiska förändringen av snusanvänding är en ljus förhorningsförändring i munslemhinnan i det område där snuset appliceras. Slemhinneförändringarna är oftast reversibla efter att användningen upphört. Snusets carcinogena substanser, speciellt tobakens specifika nitrosaminer, har lett till en oro över snusets möjliga roll i oral cancer. De nyaste forskningsrönen från epidemiologiska studier i Sverige visar inte att snusanvänding skulle öka cancerrisken i munhålan. I en äldre studie från USA har man dock funnit ett starkt samband. Således verkar cancerrisken vara beroende på snusets framställningsmetod som inverkar på dess kemiska sammansättning samt användningsmönster. Snusets nikotin och andra skadliga ämnen inverkar även på hela organismen eftersom de kan upptas i kroppen från munslemhinnan och mag-tarmkanalen. Snusets hälsorisker är ännu otillräckligt utvärderade och kräver ytterligare forskningsinsatser speciellt på cellnivån.

Summary
Snuff dipping among adolescents — a challenge for oral health care professionals

Snuff use is clearly increasing among young men in
Finland. A recent study showed that 12% of 16-
year-old boys and 10% of 18-year-old boys were snuff users in 1999. A snuff sales ban taken into force in March, 1995, has not had the desired effect as the majority of snuff users have continued their snuff use. This is possible because snuff is still easily available through illegal sales, tax-free sales on ferries to Sweden and imports from Sweden.
Snuff, which is made from the tobacco plant, contains at least 2500 chemicals. Besides toxic and irritating compounds, snuff is known to contain carcinogens. The adverse health effects of snuff are mainly observed locally in the oral cavity. The use of snuff may cause gingival recession. However, the most typical change is a wrinkled and keratinized lesion at the site of snuff application. These mucosal lesions are reversible if snuff use is discontinued. The carcinogenic substances, mainly tobacco-specific nitrosamines, that snuff contains are a cause for concern for its carcinogenic potential. However, recent epidemiological studies from Sweden do not show any increased risk of oral cancer in snuff users. Earlier studies from the USA have shown a strong correlation. It therefore seems that the cancer risk associated with snuff is dependent on the manufacturing process and consequent chemical composition of snuff together with use patterns. Nicotine and other substances absorbed from the oral mucosa and gastrointestinal tract may adversely influence the user’s general health. The effects of snuff are still inadequately investigated, and further studies are required especially on events on the cellular level.

Kirjallisuus
1. Ahlbom A, Olsson UA, Pershagen G. Hälsorisker med snus. Socialstyrelsen. SoS -rapport 1997:11.
2. Alpar B, Leyhausen G, Sapotnick A, Gunay H, Geurtsen W. Nicotine-induced alterations in human primary periodontal ligament and gingiva fibroblast cultures. Clin Oral Investig 1998; 2: 40—46.
3. Andersen RA, Fleming PD, Hamilton-Kemp TR, Hildebrand DF. pH changes in smokeless tobaccos undergoing nitrosation during prolonged storage: effects of moisture, temperature, and duration. J Agric Food Chem 1993; 41: 968—972.
4. Andersson G. Snuff-induced changes associated with the use of loose and portion-bag -packed Swedish moist snuff (väitöskirja). Swed Dent J 1991; suppl. 75.
5. Andersson G, Björnberg G, Curvall M. Oral mucosal changes and nicotine disposition in users of Swedish smokeless tobacco products: a comparative study. J Oral Pathol Med 1994; 23: 161—167.
6. Andersson G, Axell T. Clinical appearance of lesions associated with the use of loose and portion-bag packed Swedish moist snuff: a comparative study. J Oral Pathol Med 1989; 18: 2—7.
7. Axell T, Mörnstad H, Sundström B. The relation of the clinical picture to the histopathology of snuff dipper´s lesions in a Swedish population. J Oral Pathol 1976; 5: 229—236.
8. Axell T, Mörnstad H, Sundström B. Snusning och munhålecancer. Tandläkartidningen 1978; 70: 1048—1052.
9. Axell T. Oral mucosal changes related to smokeless tobacco usage: research findings in Scandinavia. Oral Oncol, Eur J Cancer 1993; 29: 299—302.
10. Benowitz NL. Pharmacology of smokeless tobacco use: nicotine addiction and nicotine-related health consequences. Smokeless Tobacco or Health. An International Perspective. Smoking and Tobacco Control Monograph. NIH, NCI 1992: 219—228.
11. Benowitz NL. Systemic absorption and effects of nicotine from smokeless tobacco. Adv Dent Res 1997: 11: 336—340.
12. Bergström J. The use of smokeless tobacco in Sweden. Smokeless Tobacco or Health. An International Perspective. Smoking and Tobacco Control Monograph. NIH, NCI 1992: 74—77.
13. Birkedal-Hansen H, Moore WG, Bodden MK, Windsor LJ, Birkedal-Hansen B, DeCarlo A, Engler JA. A Matrix metalloproteinases: a review. Crit Rev Oral Biol Med 1993; 4: 197—250.
14. Bittoun R. Recurrent aphthous ulcers and nicotine. Med J Aust 1991; 154: 471—472.
15. Blot WJ, McLaughlin JK, Winn DM, Austin DF, Greenberg RS, Preston-Martin S, Bernstein L, Schoenberg JB, Stemhagen A, Fraumeni JF. Smoking and drinking in relation to oral and pharyngeal cancer. Cancer Res 1988; 48: 3282—3287.
16. Borghetti A, Glise JM, Monnet-Corti V, Dejou J. Comparative clinical study of a bioabsorbable membrane and subepithelial connective tissue graft in the treatment of human gingival recession. J Periodontol 1999: 70: 123—130.
17. Bowles WH, Wilkinson MR, Wagner MJ, Woody R. Abrasive particles in tobacco products: a possible factor in dental attrition. J Am Dent Assoc 1995; 126: 327—331.
18. Brunnemann KD, Hoffmann D. Chemical composition of smokeless tobacco products. Smokeless Tobacco or Health. An International Perspective. Smoking and Tobacco Control Monograph. NIH, NCI 1992: 96—108.
19. Casto BC, DiPaolo JA. Virus, chemicals and cancer. Prog Med Virol 1973; 16: 1—47
20. Christen AG, McDonald JL, Christen JA. The impact of tobacco use and cessation on nonmalignant and precancerous oral and dental diseases and conditions. An Indiana University School of Dentistry Teaching Monograph. A comprehensive review. June 1991.
21. Council Directive 92/41/EEC of 15 May 1992 amending directive 89/622/EEC on the approximation of laws, regulations and administrative provisions of the member states concerning the labelling of tobacco products. Offic J Eur Commun L 158 of June 1992, p30—33.
22. Creath CJ, Cutter G, Bradley DH, Wright JT. Oral leukoplakia and adolescent smokeless tobacco use. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1991; 72: 35—41.
23. Dahl BL, Stölen SÖ, Öilo G. Abrasives in snuff? Acta Odontol Scand 1989; 47: 239—243.
24. Djordjevic MV, Brunnemann KD, Hoffmann D. The need for regulation of carcinogenic N-nitrosamines in oral snuff. Food Chem Toxicol 1993: 31: 497—501.
25. Dunlap C. Smokeless tobacco (letters to the editor). Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1996; 81: 376.
26. Ekfeldt A, Hugoson A, Bergendal T, Helkimo M. An individual tooth wear index and analysis of factors correlated to incisal and occlusal wear in an adult Swedish population. Acta Odontol Scand 1990; 48: 343-349.
27. Ephros H, Samit A. Tobacco use and cancer (letters to the editor). Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1986; 82: 236.
28. EU Working Group on Tobacco and Oral Health. Tobacco and Oral Diseases. March 1999.
29. Fagerström KO, Ramström LM, Svensson TH. Health in tobacco control. Lancet 1992; 339: 934.
30. Going RE, Hsu SC, Pollack RL, Haugh LD. Sugar and fluoride content of various forms of tobacco. J Am Dent Assoc 1980; 100: 27—33.
31. Grady D, Ernster VL, Stillman L, Greenspan J. Smokeless tobacco use prevents aphthous stomatitis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1992: 74: 463—465.
32. Grasso P, Mann AH. Smokeless tobacco and oral cancer: an assessment of evidence derived from laboratory animals. Food Chem Toxicol 1998; 36: 1015—1029.
33. Greer RO, Eversole LR, Poulson TC, Boone ME, Lindemuth JE, Crosby L. Identification of human papillomavirus DNA in smokeless tobacco-associated keratoses from juveniles, adults and older adults using immunocytochemical and in situ DNA hybridization techniques. Gerodontics 1987; 3: 201—208.
34. Greer RO, Poulson TC, Boone ME, Lindemuth JE, Crosby L. Smokeless tobacco associated oral changes in juvenile, adult, and geriatric patients: clinical and histomorphologic features. Gerodontics 1986; 2: 87—98.
35. Greer RO, Shroyer KR, Crosby L. Identification of human papillomavirus DNA in smokeless tobacco keratoses and premalignant and malignant oral lesions by PCR amplification with consencus sequence primers. Smokeless Tobacco or Health. An International Perspective. Smoking and Tobacco Control Monograph. NIH, NCI 1992: 183—190.
36. Hatsukami DK, Anton D, Callies A, Keenan R. Situational factors and patterns associated with smokeless tobacco use. J Behav Med 1991;14: 383—396.
37. Health implications of smokeless tobacco use. NIH Consensus Statement 1986 Jan 13—16; 6 (1): 1—17.
38. Hecht SS, Rivenson A, Braley J, DiBello J, Adams JD, Hoffmann D. Induction of oral cavity tumors in F344 rats by tobacco-specific nitrosamines and snuff. Cancer Res 1986; 46: 4162—4166.
39. Hirsch JM, Heyden G, Thilander H. A clinical, histomorphological and histochemical study on snuff-induced lesions of varying severity. J Oral Pathol 1982; 11: 387—398.
40. Hirsch JM, Thilander H. Snuff-induced lesions of the oral mucosa: An experimental model in the rat. J Oral Pathol 1981: 10: 342—353.
41. Hirsch JM, Johansson SL, Vahlne A. Effect of snuff and herpes simplex virus-I on rat oral mucosa: possible associations with the development of squamous cell carcinoma. J Oral Pathol 1984; 13: 52—62.
42. Hoffmann D, Brunnemann KD, Prokopczyk B, Djordjevic MV. Tobacco specific N-nitrosamines and Areca-derived N-nitrosamines: chemistry, biochemistry, carcinogenicity, and relevance to humans. J Toxicol Environ Health 1994; 41: 1—52.
43. Hoffmann D, Djordjevic MV, Fan J, Zang E, Glynn T, Connolly GN. Five leading US commercial brands of moist snuff in 1994: assessment of carcinogenic n-nitrosamines. J Natl Cancer Inst 1995; 87: 1862—1869.
44. Hoffmann D, Djordjevic MV. Chemical composition and carcinogenicity of smokeless tobacco. Adv Dent Res 1997: 11 (3): 322—329.
45. Holm H, Jarvis MJ, Russel MA, Feyerabend C. Nicotine intake and dependence in Swedish snuff takers. Psychopharmacology-Berl 1992; 108: 507—511.
46. Ibrahim SO, Warnaskulasuriya KA, Idris AM, Hirsch JM, Johnson NW, Johannessen AC. Expression of keratin 13,14 and 19 in oral hyperplastic and dysplastic lesions from Sudanese and Swedish snuff-dippers: association with human papillomavirus infection. Anticancer Res 1998; 18: 635—645.
47. Ibrahim SO, Johannessen AC, Idris AM, Hirsch JM, Vasstrand EN, Magnusson B, Nilsen R. Immunohistochemical detection of p53 in non-malignant and malignant oral lesions associated with snuff dipping in the Sudan and Sweden. Int J Cancer 1996; 68: 749—753.
48. International Agency for Research on Cancer. IARC monographs on the evaluation of the carcinogenic risks to humans -Tobacco habits other than smoking: betel-quid and areca nut chewing and some related nitrosamines. Vol 37, 1985. Lyon, France.
49. Johansson SL, Saidi J, Österdahl BG, Smith R. Promoting effect of snuff in rats initiated by 4-nitroquinoline-N-oxide or 7,12-dimethylbenz(a)anthracene. Cancer Res 1991: 51: 4388—4394.
50. Jungell P, Malmström M. Snuff-induced lesions in Finnish recruits. Scand J Dent Res 1985; 93: 442—447.
51. Kannas L, Vuolle P. Huippu-urheilijoiden alkoholinkäyttö — myytti vai todellisuutta. Liikunta ja tiede 1987; 24: 64—70.
52. Kirsch DG, Kastan MB. Tumor-suppressor p53. Implications for tumor development and prognosis. J Clin Oncol 1998; 16: 3158—3168.
53. Laki toimenpiteistä tupakoinnin vähentämiseksi annetun lain muuttamisesta, N:o 765/94. Helsinki 19. elokuuta 1994.
54. Laki toimenpiteistä tupakoinnin vähentämiseksi annetun lain muuttamisesta. N:O 487/1999. Helsingissä 9. huhtikuuta 1999.
55. Larsson Å, Axell T, Andersson G. Reversibility of snuff dippers´ lesion in Swedish moist snuff users: a clinical and histologic follow-up study. J Oral Pathol Med 1991; 20:258—264.
56. Lewin F, Norell S, Johansson H, Gustavsson P, Wennerberg J, Björklund A, Rutqvist LE. Smoking tobacco, oral snuff, and alcohol in the etiology of squamous cell carcinoma of the head and neck. A population-based case-referent study in Sweden. Cancer 1998; 82 (7): 1367—1375.
57. Lindemeyer RG, Baum RH, Hsu SC, Going RE. In vitro effect of tobacco on the growth of oral cariogenic streptococci. J Am Dent Assoc 1981; 103: 719—722.
58. Luomanen M, Tiitta O, Heikinheimo K, Happonen R-P. Effect of snuff on cytokeratin expression in oral vestibular sulcus epithelium. J Oral Pathol Med 1997: 26: 110—106.
59. Luomanen M, Tiitta O, Heikinheimo K, Leimola-Virtanen R, Heinaro I, Happonen R-P. Effect of snuff and smoking on tenascin expression in oral mucosa. J Oral Pathol Med 1997; 26: 334—338.
60. Magnusson T. Is snuff a potential risk factor in occlusal wear? Swed Dent J 1991: 15: 125—132.
61. Martin GC, Brown JP, nEifler CW, Houston GD. Oral leukoplakia status six weeks after cessation of smokeless tobacco use. J Am Dent Assoc 1999; 130 (7): 945—954.
62. Melrose RJ. Oral tobacco use (letters to the editor). Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral radiol Endod 1996; 81: 132—133.
63. Merne MET, Tiekso JT, Syrjänen SM. Snuff use and smoking among senior high school students: effects of a snuff sales ban. Oral Diseases 1998; 4: 207—212.
64. Merne M, Tiekso J, Syrjänen S. Nuorten nuuskankäyttö ja tupakointi — suusyövän riskitekijöitä. Suomen Lääkärilehti 1995; 35: 3823—3828.
65. Nilsson R. A qualitative and quantitative risk assessment of snuff dipping. Reg Toxicol Pharmacol 1998; 28: 1—16.
66. Nordgren P, Ramström L. Moist snuff in Sweden – tradition and evolution. Br J Addict 1990; 85: 1107—1112.
67. Panzar M. Smoke free life. Think about quitting. Konsultförlaget. Uppsala 1996.
68. Park NH, Min BM, Li SL, Cherrik HM, Doniger J. Role of viruses in oral carcinogenesis. Smokeless Tobacco or Health. An International Perspective. Smoking and Tobacco Control Monograph. NIH, NCI 1992: 202—215.
69. Park NH, Niukian K, Shklar G. Combined effect of herpes simplex virus and tobacco on the histopathologic changes in lips of mice. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1985; 59: 154—158.
70. Park NH, Sapp JP, Herbosa EG. Oral cancer induced in hamsters with herpes-simplex infection and simulated snuff dipping. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1986; 62: 164—168.
71. Proposal for a Directive of the European Parliament and of the Council on the approximation of the laws, regulations and administrative provisions of the Member States concerning the manufacture, presentation and sale of tobacco products. (COM (1999) 594-C5-0016/2000—1999/0244(COD))
72. Ramström LM. Snuset som hälsorisk – ny syn på gammal produkt. Socialmedicinsk Tidskrift 1989; 2—3: 78—84.
73. Rimpelä A, Karvonen S, Pohjanpää K. Nuorison nuuskan- ja tupakankäyttö — tietoja nuorten terveystapatutkimuksesta vuosilta 1977—1993. Suomen Hammaslääkäril 1994; 12: 651—653.
74. Rimpelä A, Vikat A, Rimpelä M, Lintonen T, Ahlström S, Huhtala H. Nuorten terveystapatutkimus 1999. Tupakointi ja päihteiden käytön muutokset. Tampereen yliopiston terveystieteen laitos, Stakes. Aiheita 18/1999, Helsinki 1999.
75. Robertson PB, Walsh MM, Greene JC. Oral effects of smokeless tobacco use by professional baseball players. Adv Dent Res 1997: 11: 307—312.
76. Robertson PB, Walsh MM, Greene JC, Ernster V, Grady D, Hauck W. Periodontal effects associated with the use of smokeless tobacco. J Periodontol 1990; 61: 438—443.
77. Rodu B. An alternative approach to smoking control. Am J Med Sci 1994: 308: 32—34.
78. Samuelsson C. Medicinska konsekvenser av polonium i snus. Läkartidningen 1989; 86: 2290—2291.
79. Sawaf MH, Ouhayoun JP, Forest N. Cytokeratin profiles in oral epithelia: A review and a new classification. J Biol Buccale 1991, 19: 197—198.
80. Schildt EB, Eriksson M, Hardell L, Magnuson A. Oral snuff, smoking habits and alcohol consumption in relation to oral cancer in a Swedish case control study. In J Cancer 1998; 77: 341—346.
81. Shapiro S, Olson DL, Chellemi SJ. The association between smoking and aphthous ulcers. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1970; 30: 624—630.
82. Shklar G, Niukian K, Hassan M, Herbosa EG. Effects of smokeless tobacco and snuff on oral mucosa of experimental animals. J Oral Maxillofac Surg 1985; 43: 1985
83. Smoking Cessation. Clinical Practice guideline. U.S Department of Health and Human Services. Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research, Centers for Disease Control and Prevention. AHCPR Publication No. 96—0692.
84. Ström E. Snus — en översikt. Den Norske Tannlegeforeningens tidende 1998: 108: 4—8.
85. Swedish Match Division Snus. Om snus (CD). Göteborg, 1999.
86. Syrjänen S, Syrjänen K, Happonen RP. Human papillomavirus (HPV) DNA sequences in oral precancerous lesions and squamous cell carcinoma demonstrated by in situ hybridization. J Oral Pathol 1988; 17: 273—278.
87. Ten Pas WS. Smokeless tobacco (letters to the editor). Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1996; 81: 376—377.
88. Theilig C, Bernd A, Ramirez-Bosca A, Görmar FF, Bereiter-Hahn J, Keller-Stanislawski B, Sewell AC, Rietbrock N, Holzmann H. Reactions of human keratinocytes in vitro after application of nicotine. Skin Pharmacol 1994; 7: 307—315.
89. Tipton DA, Dabbous MK. Effects of nicotine on proliferation and extracellular matrix production of human gingival fibroblasts in vitro. J Periodontol 1995; 66: 1056—1064.
90. Tobacco effects in the mouth. A National Cancer Institute and National Institute of Dental Research Guide for Health Professionals. U.S Department of Health and Human Services. Public Health Service, National Institutes of Health. NIH publication No:96—3330.
91. Tobacco use and the periodontal patient. (Position paper). J Periodontol 1999; 70: 1419—1427.
92. Tomar SL, Henningfield JE. Additional evidence implicating moist snuff as a potent carcinogen. J Natl Cancer Inst 1995; 87: 1822—1824.
93. United Nations (UN) 1998. Social and Economical aspects of reduction of tobacco smoking by use of alternative nicotine delivery systems (ANDS). Summary report of a round table discussion organized by the UN Focal Point on Tobacco or Health in collaboration with the International Council on Alcohol and Addictions (ICAA) and the European Medical Association on Smoking or Health (EMASH), Geneva, Palais des Nations, pp22—24, September 1997. United Nations.
94. Vaidya MM, Borges AM, Pradhan SA, Bhisey AN. Cytokeratin expression in squamous cell carcinomas of the tongue and alveolar mucosa. Eur J Cancer B Oral Oncol 1996; 32: 333—336.
95. Vigneswaran N, Dent M, Tilashalski K, Rodu B, Cole P. Tobacco use and cancer: A reappraisal. Oral Surg Oral Med Pathol Oral Radiol Endod 1995; 80: 178—182.
96. Walsh PM, Epstein JB. The oral effects of smokeless tobacco. J Can Dent Assoc 2000; 66: 22—25.
97. Wedenberg C, Jönsson A, Hirsch JM. Assessment of p53 and Ki-67 in snuff-induced lesions. Br J Oral Maxillofac Surg 1996; 34: 409—413.
98. Wight AJ, Ogden GR. Possible mechanisms by which alcohol may influence the development of oral cancer — a review. Oral Oncol 1998; 34: 441—447.
99. Winn DM, Blot WJ, Shy CM, Pickle LW, Toledo A, Fraumeni JF. Snuff dipping and oral cancer among women in the southern United States. N Engl J Med 1981; 304: 745—749..
100. Winn DM. Epidemiology of cancer and other systemic effects associated with the use of smokeless tobacco. Adv Dent Res 1997:11(3): 313—321.
101. Wood MW, Medina JE, Thompson GC, Houck JR, Min KW. Accumulation of the p53 tumor-suppressor gene product in oral leukoplakia. Otolaryngol Head Neck Surg 1994; 111: 758—763.
102. World Health Organization (WHO). Smokeless tobacco control: a report of a WHO study group. WHO Tech Rep Ser 1988, no.733.
103. Wynder EL, Hoffmann D. Tobacco and Tobacco smoke: studies in experimental carcinogenesis. New York. Academic Press 1967.

Kirjoittaja
Marina Merne
HLL, suupatologian assistentti
Suupatologian ja radiologian osasto
Hammaslääketieteen laitos, Turun yliopisto
Lemminkäisenkatu 2, 20520 Turku